6号：关于我州医保付费改革向中医医院政策倾斜的建议（州医保局）

通过调研发现，我州医保按病种的分值付费（简称DIP）改革工作在持续推进，DIP支付是指在一定的区域内，结合疾病诊断+治疗方式为付费单元，依据医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医院付费。其优点是能更好的节约医保资源，避免过度医疗，然而对于中医医院存在先天不足，需要不断探索和改进，方能体现中医药特色和健康价值。在DIP支付改革的大前提下，探索多种支付方式作为补充，更好促进中医药和中医医院的传承、创新和发展。存在的问题：一是中医疾病入组难，赋分值低；二是中医特色治疗无法价值体现；三是慢性病疾病入组DIP付费明显存在不合理；四是DIP付费未体现专业技术人员的真实价值。

建议：

为贯彻落实《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229 号）及湖南省医疗保障局、省中医药管理局联合制定了《关于进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的若干政策措施》等文件精神，为湘西州内各中医医院顺利推进DIP支付改革，建议如下：

（一）州医保局和州卫健委组织州内各二级以上中医医院遴选中医优势病种，实施按中医病种分值付费，合理确定分值，并动态进行调整。医保从政策上支持中医优势病种的治疗，鼓励中医操作，鼓励中医技术的传承与发展，放宽优势病种的准入条件，从而促进中医医院的发展。

（二）实行同病同效同价。鼓励遴选有手术指征但采用中医保守治疗的适宜病种实行同病同效同价，充分体现中医药服务特点和优势。如四肢闭合性骨折，通过手法复位，和手术治疗达到相同的效果，建议按同病同效同价赋予分值。

（三）提高中医医疗服务项目分值。及时开展调价评估，在医疗服务价格项目动态调整中，重点支持针灸、推拿、骨伤手法、中医外科、中医特殊疗法、土家族苗族医药特色技术等体现中医技术劳务价值的中医药服务项目，逐步提高中医医疗服务项目价格水平，赋予合理DIP的分值。

（四）逐步提高中医医疗、护理、药师、技师等专业技术人员医疗服务价格，体现专业技术人员劳动价值。

（五）对需长期住院治疗的中医优势病种，试行按床日付费。

（六）探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务。随着我国人口老龄化进程加快，慢性疾病逐渐增多，许多疾病需要长期治疗，但是又无需24小时住院的病例，开展日间中医医疗服务，制定日间病房病种目录，合理确定收费标准，并按单病种付费。

（七）鼓励医疗机构中药制剂使用。鼓励使用有利于专科特色发挥、临床疗效好、价格合理的医疗机构中药制剂，符合条件的按程序纳入医保支付，并提高支付比例。

州医保案复字〔2023〕8号A类

关于州政协十三届二次会议第6号提案的

答  复

民盟湘西州委会：

贵单位提出的《关于我州医保付费改革向中医医院政策倾斜的建议》已收悉，感谢贵单位对我们工作的关心和支持。经与州卫健委研究，现将办理情况答复如下：

按照《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》（湘医保发〔2021〕75号）文件要求，2022年各市州启动DRG/DIP改革。州人民政府高度重视，十五届州人民政府第11次常务会议审议通过并印发《湘西自治州DIP支付方式改革实施方案》（州政办发〔2022〕26号），按照“一年启动、两年扩面、三年深化”的要求，明确我州2022年全面启动DIP支付方式改革，并探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展。

2023年1月1日，全州纳入DIP支付方式改革的38家医疗机构正式实施DIP付费，其中8家为中医医疗机构。按照湖南省

医疗保障局 湖南省中医药管理局《关于进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的若干政策措施》（湘医保发〔2022〕53号）等文件要求，为助推中医药传承创新发展，推进中医医保支付方式改革，我局开展了以下主要工作：

一、深入调研，全面摸清底数

今年3月州医保局组织局机关相关科室、州医保事务中心相关科室及州中医院相关人员赴厦门市、中山市考察医保支付方式改革支持中医药发展相关情况，及中医院高质量发展先进经验，为我州开展中医优势病种提供明确思路。4月，州DIP改革办下发《关于开展湘西自治州按病种分值付费（DIP）中医特色病种调研的函》（州支改办函〔2023〕2号），对全州中医病种进行摸底调研。5-7月，州医保局深入全州8家中医院及部分开展中医项目的综合医院调研，走进中医院针灸科、康复科等具有中医特色科室，详细了解中医病种接待量、中医药收入占比、院内科室设置、人才培养、DIP改革工作情况及中医病种开展情况，掌握相关中医病种及费用。主动上门到州民族中医院、永顺中医院等中医医疗机构开展DIP支付方式改革培训，助力临床一线人员了解DIP支付方式改革相关政策。

二、医保支付方式改革支持中医药传承创新发展相关政策

（一）DIP付费加成医疗机构系数。《湘西自治州区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法（试行）》规定，DIP付费分值结算时在医疗机构等级系数中，给予10%医疗机构系数加成。

（二）开展中医优势病种门诊按病种收付费管理。创新适合中医药特点的医保支付方式，对盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)、面瘫病(面神经炎)、项痹病(神经根型颈椎病)、尪痹病(类风湿关节炎)4个中医临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量安全可保障、适合开展门诊诊疗的中医优势病种，探索实行中医优势病种门诊按病种收付费管理试点工作。

（三）实施中医优势病种住院按病种收付费管理。对桡骨远端骨折、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位、肺心病(慢性肺源性心脏病)、中风病(缺血性脑卒中急性期)、肛漏病(高位肛瘘)、崩漏(功能失调性子宫出血)6个中医优势明显、治疗路径清晰、疗效确切、质量安全可控的中医优势病种实行住院按病种收付费管理。

（四）提高部分中医医疗服务项目价格及体现医务人员技术劳务价值项目价格。按照湖南省医疗保障局等四部门《关于建立医疗服务价格动态调整机制的实施意见》（湘医保发〔2021〕18号）、《湖南省医疗保障局关于建立医疗服务价格动态调整监测评估制度的通知》（湘医保发〔2021〕44号）文件要求，我局下发《湘西自治州医疗保障局关于建立医疗服务价格动态调整监测评估制度的通知》（州医保发〔2022〕3号），建立医疗服务价格年度报告制度，要求各级各类公立医疗机构和基层医疗卫生机构于每年向同级医保部门报告上年度运行情况，上报医疗服务价格年度报表等相关资料，为我局评估价格调整启动条件和价格调整成本核算、价格调整方案测算及效果评估等提供依据。州医保局开展了全州医疗服务价格监测评估，根据评估结果，下发了《湘西州医疗保障局 湘西州卫生健康委员会关于印发<湘西自治州公立医疗机构部分医疗服务项目价格调整方案>的通知》(州医保发〔2022〕40号),共调整359个医疗服务项目价格，上调75个体现医务人员技术劳务价值的项目价格。上调的75个项目中含骨折手法整复术等5个中医治疗项目价格，其中一类1档价格综合上调比例为11.66%。

（五）医疗机构中药制剂纳入医保支付。医保部门一直高度重视并注重发挥医院制剂的功能和作用。根据湖南省医疗保障局《关于开展2022年度医疗机构制剂目录调整工作的通知》（湘医保函〔2022〕12号）要求，我局积极配合医疗机构申报制剂。我州2022年度共新增申报、备案医疗机构制剂44种，其中当年新增的16种医院制剂已经按照规定流程纳入医保目录，在促进医疗机构中药制剂健康发展的同时，也充分满足了人民群众的实际需求。

三、拟进一步支持中医药传承创新发展相关政策

（一）拟遴选中医特色病种。我局高度重视中医药传承创新发展，拟遴选中医特色病种实施加成。通过调取2019至2023年1-5月住院医保结算数据，按照中医医疗机构上报中医特色病种，两次测算中医特色病种费用。目前我局正在草拟中医特色病种政策。州卫健委高度重视中医特色病种遴选工作，将积极组织相关医疗机构配合开展中医优势病种遴选工作。对中医病种、诊疗方案和临床路径、费用等，我局将邀请州内外DIP支付方式改革专家、临床中医专家等，组织临床论证，充分沟通交流，确保建立中医优势病种科学可信，提高医保基金使用效率，让改革成果更多更好惠及广大人民群众。

（二）拟试行有手术指征但采用中医保守治疗病种加成。在中医优势病种中，遴选有手术指征但采用中医保守治疗的适宜病种，试行病种加成，充分体现中医药服务特点和优势。

（三）拟试行中医日间治疗。在中医优势病种中，遴选以中医药为主要手段，符合住院条件且非治疗期间无需在院，根据自身情况及医疗机构评估允许回家的中医病种，试行中医日间治疗。参保患者在院治疗、在家休养、享受住院医保待遇，突显医保惠民、医保便民特点，并提高医疗卫生资源利用效率。

（四）拟试行中医康复治疗病种按床日付费。对康复治疗、安宁疗护等优势明显、需要稍长时间住院治疗的病种，试行按照床日付费。让住院患者充分享受中医特色治疗，提升康复效果，又能充分体现医务人员开展中医康复的劳动价值。

下一步，我们将按照国家省有关文件精神，持续加大医保支持中医药传承创新发展政策落实力度，继续深化医保支付方式改革，引导医疗机构合理控制成本，发挥中医院特色和优势，使其造福更多患者。

衷心感谢贵单位对医保事业的高度关心和大力支持！

签发领导：程三艳

承办人员：欧治菲

联系电话：13787911222（手机）、8730189（办）

湘西自治州医疗保障局

2023年7月28日