232号：关于对优抚对象门诊费用予以报销的建议（州医保局）

通过调研发现，现在国家日益对退役军人重视和优待。但一些有慢性病或是大手术后需要定期复查（检查）买药等优抚对象且有些难处。因为一些疾病手术后需要定期复查（检查）某一个或几个项目，有些也需要长期用药，但这些在医院门诊所做的检查（复查）产生的费用却不能报销，只有住院才能报销，现实中为了长期服用买的药和一些检查不可能去住院，一者这种情况是不必要住院，再者为此住院也是浪费医疗资源，但定期复查（检查）或买药又不可能避免，有些甚至是一年要定期复查好几次，吃药用药更是常态，而这些费用不能报销，无形中就增加了优抚对象的支出负担，有的甚至考虑不能报销、自己又经济不宽裕时，便不定期复查（检查）导致身体健康问题的产生，所以为了保障优抚对象健康权益。

建议：

1、给予优抚对象在门诊检查（复查）的费用予以报销；

2、长期服药用药的费用无论是在医院门诊买的，还是药店买的，也应予以报销；

3、政府及财政部门对此要列出专项资金予以保障；

4、若认为操作具有难度，可给其专门的资金发放给个人。

州医保案复字〔2023〕10号B类

关于州政协十三届二次会议第232号提案的

答  复

彭安平委员：

您提出的《关于对优抚对象门诊费用予以报销的建议》已收悉，感谢您对我们工作的关心和支持。经研究，现将办理情况答复如下：

一、关于“给与优抚对象在门诊检查（复查）的费用予以报销”问题

根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊根据保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）、《湘西自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（州政办发〔2022〕36号）等文件规定，职工医保门诊统筹待遇为：一个自然年度内，职工医保普通门诊统筹起付线标准累计不超过300元，普通门诊统筹基金最高支付限额在职职工为1500元，退休人员为2000元。自2022年12月1日起，我州实施职工普通门诊统筹保障机制。

根据州医疗保障局、州财政局、州卫生健康委联合印发的《关于进一步完善我州城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（州医保发〔2020〕4号），城乡居民参保人员在协议基层医疗机构就诊时，一个结算年度内，门诊医疗费用最高申报限额为500元，不设起付线，政策范围内门诊医疗费用基金支付比例为70%。

优抚对象在门诊检查（复查）的费用可以根据参保险种通过职工医保普通门诊统筹或城乡居民医保普通门诊统筹按规定报销。

二、关于“长期服药用药的费用无论是在医院门诊买，还是药店买的，也应予报销”问题

2022年，湖南省医疗保障局和省财政厅、省卫生健康委员会、省中医药管理局制定了《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，统一规范全省范围内职工医保慢特病门诊待遇保障政策。优抚对象患慢特病需要门诊长期服药治疗，可以向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请，经医疗机构受理并初审，再经评审专家复审、依标准认定后，可以按照职工慢特病门诊相关政策规定享受待遇，在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。门诊慢特病患者凭医师处方到定点医药机构购药，也可到慢特病定点零售药店购药，其购药费用均可按规定予以报销。2020年，湘西州医疗保障局、湘西州财政局、湘西州卫生健康委联合印发了《关于进一步完善我州城乡居民基本医疗保险门诊医疗费用医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2020〕4号），文件规定了城乡居民慢特病的待遇标准，优抚对象可以按照文件规定享受慢特病政策。目前全省统一的城乡居民慢特病政策文件，省局正在行文流程，待省局正式文件出台后，我州执行全省统一的城乡居民慢特病医保待遇。

三、关于“政府及财政部门对此要列出专项资金予以保障”问题

根据《关于修改退役军人安置等补助资金管理办法的通知》（湘政办发〔2019〕225号）文件，有关优抚对象医疗保障缴费管理办法的相关规定，以及向州财政了解情况，中央财政每年下达专项资金用于优抚对象的参保缴费补助和医疗费用补助。

四、关于“若认为操作具有难度，可给其专门资金发放给个人”问题

根据湘政办发〔2019〕225号文件第六条医疗保障经费管理的相关规定，优抚对象医疗保障缴费由财政部门拨付到县级退役军人事务部门，实行专项管理，专款专用。

针对您提出的建议，我们将按照规定的职责权限积极向州委、州政府及上级医疗保障部门反映，争取在基本医疗保险政策调整时，将您的宝贵意见统筹考虑。

签发领导：程三艳

承办人员：文晓辉

联系电话：15387435873（手机）、8529771（办）

湘西自治州医疗保障局

2023年7月28日